無駄な保険に入ってない？みんなが入っている最強の保険「公的医療保険」の基本を解説！

こんにちは！めぇちゃんです！

会社に入ってすぐ加入することになるのが「健康保険」。

この健康保険について、

みなさんはこんな疑問を持ったことはありませんか?

誰もが入っている、健康保険を含めた「公的医療保険」。

社会保険料として給料からも結構な額が天引きされていますが、

その補償内容をちゃんと理解できている人は少ないのではないでしょうか。

そこで！今回は社会保険をテーマに、その1つである、

「（公的）医療保険」について解説したいと思います！

社会保険の全体像

健康保険の説明を始める前に、まず健康保険も含めた

社会保険の全体像について説明します。

社会保険とは？

社会保険とはケガや病気だけでなく、出産や介護など、

生活の様々なリスクに備えて、私たちの生活を保障してくれる公的保険です。

新人サラリーマン

え、ケガや病気の時だけじゃないの？？

めぇちゃん

そうだよ！ケガや病気以外にも

出産する時や働けなくなった時など、

様々な生活のリスクに対して

一時金や給付金を支給してくれるありがたい保険なんだよ！

社会保険の種類

社会保険には広義では5つの保険があります。

めぇちゃん

特にこの中でも、

上の3つを「社会保険」、

下の2つを「労働保険」とも言うよ！

今回はこの中の「（公的）医療保険」について説明します。

公的医療保険について

公的医療保険には主に

「健康保険」、「国民健康保険」、「後期高齢者医療制度」

の3種類の医療保険があります。

会社員や公務員、自営業などの職業や年齢によって

入る保険が分かれています。

また日本では「国民皆保険制度」という体制が敷かれているため、

原則として全ての国民が公的医療保険に入ることが義務づけられています。

めぇちゃん

この制度のおかげで、僕たちはみんな

何らかの形で医療サービスを

受けられるようになっているんだよ！

新人サラリーマン

そうだったんだ！

この制度のおかげで医療サービスに

困ることはなかったんだね！

でもさ、この3つってそれぞれ何か違いがあるの？？

めぇちゃん

そこが今日のメインだね！

それでは具体的に

• 対象者は誰なのか
• どのような時にお金が給付されるのか

1つずつ解説していくね！

会社員の医療保険「健康保険」

健康保険とは？

健康保険は会社員や公務員とその扶養家族が加入できる医療保険で、

75歳未満の人が対象です。

保険料は原則、会社と被保険者が半分ずつ支払う労使折半で、

毎月の標準報酬月額（※1）や賞与額によって変わります。

被保険者本人に扶養されている家族は、被扶養者として

保険料の負担なしで健康保険に加入できます。

※1 標準報酬月額とは

標準報酬月額とは社会保険料を計算するために使う金額です。

毎年4月～6月の給与（通勤手当等も含む）の平均を使って計算します。

めぇちゃん

極端な話、例えば給与が翌月払いの場合、

3~5月だけ極端に残業が多いと

残業代で4~6月の標準報酬月額が上がり、

年間の社会保険料が上がる可能性が高いよ！

少し注意してもいいかもね！

健康保険の種類

健康保険は保険事業を行う事業者によって、いくつかの種類があります。

保険の内容についてはどれも同じですが、保険料は少し異なります。

協会けんぽは都道府県によって、組合健保は組合によって、

保険料率が異なります。

6つの給付内容・タイミング

それではここから具体的な給付内容に入っていきたいと思います！

健康保険による保険給付は大きく下記の6つがあります。

特に②や③を知っているかどうかで、

どの程度、民間保険に入るべきかも理解が変わります！

順番に見ていきましょう！

①療養の給付、家族療養費

1つ目の給付は療養の給付、家族療養費です。

これは皆さん一番なじみがある、いわゆる「病院窓口での3割負担」です。

病気やケガなどの医療機関での診察や薬代など医療費について、

一部を自己負担し、残りを健康保険でまかなうことができます。

自己負担額は年齢や所得によって異なります。

健康保険の自己負担割合

※ 現役並みの所得：3割負担

　 一般並みの所得：2割負担

②高額療養費

2つ目の給付は高額療養費です。

いわゆる「高額療養費制度」と言われるものです。

1か月（同一月）でかかった保険適用の医療費が一定の限度額を超えた場合、

超えた部分が高額療養費として給付されます。

ただし、差額のベッド代や入院中の食事代などは対象外です！

めぇちゃん

ここで言う「総医療費」は自己負担分ではないよ！

健康保険が負担してくれた分も含めた金額が

「総医療費」だよ！

この自己負担限度額は所得や年齢によって変わります。

70歳未満の自己負担限度額

所得の区分	自己負担限度額
標準報酬月額 83万円以上 （年収約1,160万円以上）	252,600 + (総医療費－842,000) × 1%
標準報酬月額 53万円～79万円 （年収約770万円～1160万円）	167,400 + (総医療費－558,000) × 1%
標準報酬月額 28万円～50万円 （年収約370万円～770万円）	80,100 + (総医療費－267,000) × 1%
標準報酬月額 26万円以下 （年収約300万円台前半まで）	57,600円
住民税非課税世帯	35,400円

例）年収500万円の人が窓口で30万円支払った場合

総医療費は　300,000 ÷ 0.3 ＝ 1,000,000円

自己負担限度額は　80,100 + (1,000,000 － 267,000) × 1% = 87,430円

高額療養費は　300000 － 87,430 = 212,570円

となります。

めぇちゃん

この制度を知らずに、無駄な民間保険に

入っていることが多いよ！

あくまでも

これでカバーできない分を民間保険で備える

という考え方が大切だよ！

③傷病手当金

3つ目の給付は傷病手当金です。

傷病手当金は、病気やケガで会社を休み、

十分な給与が得られない場合に出る給付金です。

具体的な条件は下記の通りです。

特に適応条件③「連続して3日以上休んだ、4日目以降から給付」が

少しややこしいので、図解で少し説明します。

適応条件③連続する3日間の休業（待期3日間）の考え方

傷病手当金は連続した3日間の休業以降を

傷病手当金の支給日としてカウントされます。

そのため上記のように、連続した3日間の休業がなければ、

傷病手当金は支給されません。

また仮に連続3日間の休業の前に休業があっても、

連続した3日間の休業以降分しか傷病手当金は支給されません。

めぇちゃん

傷病手当金の額を事前に計算しておき、

足りない部分の民間保険で備えるようにしよう！

④出産育児一時金・家族出産育児一時金

4つ目の給付は出産育児一時金・家族出産育児一時金です。

これは出産に伴う経済的な負担を軽減するための給付金です。

被保険者本人やその扶養家族が出産したときに、

子供一人につき50万円が支給されます。

めぇちゃん

現在、出産は保険適用外だから、

その負担を軽減するために一時金を給付しているよ！

ただこれについては保険適用すべきか議論が進んでいて、

2026年度を目途に正常分娩は保険適用にする方針が

政府から出ているね！

⑤出産手当金

4つ目の給付は出産手当金です。

保険に加入している女性が、出産のために仕事を休み、

その間、給与の支払いを受けられなかった場合に支給される給付金です。

出産日以前42日間（多胎妊娠の場合は98日間）から出産後の56日間の間で

仕事を休んだ期間が対象で、

標準報酬日額相当額の2/3の金額が支給されます。

めぇちゃん

出産育児一時金、出産手当金はどちらも

妊娠4か月以上の出産である場合に適用されます！

⑥埋葬料・家族埋葬料

6つ目は埋葬料・家族埋葬料です。

被保険者本人や被扶養者が亡くなった時、

葬儀を行う家族に5万円が支給されます。

めぇちゃん

以上が大まかな給付内容だよ！

新人サラリーマン

健康保険ってこんなに補償があるんだ！

全然知らなかったよ！

新人サラリーマン

でもさ、これって

「75歳未満の会社員や公務員が対象」

だったよね？

会社員って65歳で定年退職が多いと思うんだけど、

その場合ってどうなるの？まさか保険なし？？

めぇちゃん

国民皆保険制度って言ったでしょ？

だから保険がなくなることはないよ！

いくつかのパターンがあるから説明するね！

退職後の医療保険について

退職後、75歳以降は後期高齢者医療制度（後述）に加入することになりますが、

それまでは以下の4つのパターン、どれかに加入する必要があります。

めぇちゃん

国民健康保険については後ほど説明するので、

ここでは「任意継続被保険者」についてだけ

簡単に説明するね！

任意継続被保険者とは

任意継続被保険者とは、一定の要件を満たしていた場合、

これまでの健康保険を、退職後も最長で2年間、継続することができます。

ただし、保険料は全額自己負担となります。

自営業、その他の医療保険「国民健康保険」

新人サラリーマン

会社員の健康保険はすごいね！

でもさ、これ会社員以外の人たちはどうなるの？

めぇちゃん

会社員以外の自営業や未就学者等は

「国民健康保険」に加入するよ！

これが国民皆保険制度の根幹だよ！

国民健康保険とは？

国民健康保険は自営業者や未就業者など、市町村に住所がある

75歳未満の全ての人を対象にした保険です。

ただし健康保険や後期高齢者医療制度に加入している人、

生活保護を受けている人は対象外です。

また保険事業を行う事業者には都道府県や市町村などの自治体と、

国民健康保険組合があります。

健康保険との違い

基本的な保障は健康保険とほとんど同じですが、いくつか違う点があります。

被扶養者という概念がない

先ほどの健康保険は会社員や公務員とその扶養家族が加入対象で、

被扶養者は保険料負担なしで加入できました。

しかし国民健康保険は「未就業者も含めてすべての人が対象」です。

そのため、被扶養者という概念がありません。

めぇちゃん

自営業者に扶養されている家族も全員、

被保険者として国民健康保険に加入しなければいけないよ！

注意してね！

保険料は市町村によって異なる

国民健康保険の保険料は本人の前年の所得から計算され、

住所のある市町村によって異なります。

傷病手当金、出産手当金は給付されない

療養の給付は基本的に健康保険と同様です。

しかし国民健康保険には「給与」という概念がないため、

休業中の補償となる傷病手当金、出産手当金は給付されません。

後期高齢者医療制度

新人サラリーマン

同じ医療保険でも勤務体系や就業の有無によって

少しずつ内容が違っているんだね！

でもさ、ここまで全て「75歳未満」が対象だったけど、

75歳以上になるとどうなるの？

めぇちゃん

75歳以上になると「後期高齢者医療制度」

という保険に加入することになるんだ！

最後にこの制度についても説明するね！

後期高齢者医療制度とは？

後期高齢者医療制度とは、75歳以上の全ての人と、

65歳以上75未満で一定の障害があると判断された人が加入する保険です。

めぇちゃん

75歳になると全ての人が

健康保険や国民健康保険の被保険者ではなくなり、

後期高齢者医療制度の被保険者となるよ！

健康保険との違い

先ほどの国民健康保険と同様に、基本的な保障についてはほとんど同じですが

ただ一部負担割合や手当が出ないものがあります。

自己負担割合は所得に応じて1割から3割負担

療養の給付での自己負担割合は所得に応じて1割から3割負担となります。

保険料は都道府県によって異なる

高齢者医療制度は都道府県単位で運用を行うため、

保険料は都道府県によって異なります。

また保険料は原則、年金からの天引きで市町村が徴収を行います。

傷病手当金、出産手当金、出産育児一時金は給付されない

休業中の補償となる傷病手当金、出産手当金、

また出産時の出産育児一時金は給付されません。

まとめ

それでは最後に本日のまとめです！

公的医療保険は誰もが加入できるいわば「最強の保険」だと思います。

正しく理解して、必要な時に必要な補償が受けられるようにしましょう！

それでは、また！

めぇちゃん

会社員／2級ファイナンシャル・プランニング技能士

会社員、30代男性
大学院卒業後、現在の会社にて勤務。現在、会社員歴10年以上。

30代を迎えて、社会人としてのお金や社会制度への理解の低さを感じ、ファイナンシャルプランナー（FP）資格を取得。
FPに関わる内容だけでなく、新社会人に向けて少しでも役立つ情報発信を心掛けている。